Inschrijvingsformulier – Support bariatrics

Jouw land?*

Wat is de naam van uw ziekenhuis? (BE-NL)*

Neemt u deel aan het project rond gedragsverandering?*

Welke groep heeft u gekozen?*

Wat is de naam van uw ziekenhuis? (BE-FR)*

Uw behandelende chirurg raadt aan om wekelijkse begeleiding van een gespecialiseerde kinesitherapeut te krijgen via de moveUP app na uw operatie. Er zal gebruik gemaakt worden van teleconsultaties (€40/week). Dit wordt volledig terubetaald indien er geen ander kineistherapieprogramma wordt gevolgd terwijl.*

Ik ga akkoord.
Ik weiger terugbetaalde kinesitherapeutische begeleiding te krijgen.

U zal maandelijks een factuur en getuigschrift krijgen. Deze draagt u binnen bij uw mutualiteit en u zal het volledig bedrag teruggestort krijgen. Meer info hierover in de app.

Uw behandelend chirurg raadt opvolging door een kinesitherapeut ten zeerste aan na uw eventuele ingreep. Via de moveUP app kunt u kiezen voor de digitale kinébegeleiding. Teleconsultaties (€40/week) worden gebruikt. Dit wordt volledig terubetaald indien er geen ander kineistherapieprogramma wordt gevolgd terwijl. Digitale kiné begeleiding KAN NIET gecombineerd worden met behandelingen voor andere pathologieën.*

Ik ga akkoord.
Ik heb behandelingen nodig voor een andere pathologie.
Geen interesse.

U zal maandelijks een factuur en getuigschrift krijgen. Deze draagt u binnen bij uw mutualiteit en u zal het volledig bedrag teruggestort krijgen. Meer info hierover in de app.

Een multidisciplinair zorgteam (kinesitherapeut, diëtist, psycholoog, bariatrisch coördinator en chirurg) voorziet uw digitale opvolging. Teleconsultaties (€40/week) worden gebruikt. Dit wordt volledig terubetaald indien er geen ander kineistherapieprogramma wordt gevolgd terwijl. Dit KAN NIET gecombineerd worden met behandelingen voor andere pathologieën.*

Ik ga akkoord
Ik heb behandelingen nodig in een privépraktijk voor ANDERE pathologieën.

U zal maandelijks een factuur en getuigschrift krijgen. Deze draagt u binnen bij uw mutualiteit en u zal het volledig bedrag teruggestort krijgen. Meer info hierover in de app.

Naam*

Voornaam Achternaam

E-mail*

Mobiele telefoonnummer*

Het gebruik van een activiteitsmeter wordt sterk aanbevolen om uw dagelijkse activiteit bij te houden. Wij raden de Garmin Vivofit 4 aan. Hieronder kun je er een bestellen tegen een waarborg van EUR 69,99. Dit zal worden terugbetaald indien u de activiteitsmeter terugstuurt. Als je al een activiteitsmeter hebt van het merk "Garmin" of "Withings", hoef je geen nieuwe te bestellen. Je kunt je huidige activiteitsmeter koppelen met de app.*

Ik wil een activiteitsmeter bestellen tegen een waarborg van EUR 69,99
Ik heb al een Garmin/Withings activiteitsmeter
Ik wil geen activiteitsmeter gebruiken

Het gebruik van een activiteitsmeter is verplicht om jouw dagelijkse activiteit te monitoren. Wij raden de Garmin Vivofit 4 aan. Hieronder kun je er een bestellen tegen een waarborg van EUR 69,99. Dit zal worden terugbetaald indien u de activiteitsmeter terugstuurt. Als je al een activiteitsmeter hebt van het merk "Garmin" of "Withings", hoef je geen nieuwe te bestellen. Je kunt je huidige activiteitsmeter koppelen met de app.*

Ik wil een activiteitsmeter bestellen tegen een waarborg van EUR 69,99
Ik heb al een Garmin/Withings activiteitsmeter

De activiteitsmeter wordt in rekening gebracht als waarborg. Als je wilt, kun je het per gewone post naar ons terugsturen, dan maken wij het bedrag (69,99 euro) weer naar je over. Op welk IBAN-nummer kunnen wij het bedrag terugstorten?

Adres*

Eerste lijn Tweede lijn Stad Postcode Land

Heeft u nog vragen over het gebruik van de moveUP applicatie?*

Ja
Nee

Hoe wilt u uw vragen stellen?*

Ik wil dat moveUP mij belt om te overleggen
Ik zou ze liever in het onderstaande vak indienen

Jouw vragen*

Wat vind je ervan om met moveUP te beginnen?

Ik ben enthousiast!
ik ben neutraal
ik twijfel

Reacties (optioneel)

Toestemming*

Ik ga akkoord met de privacy-overeenkomst.

https://www.moveup.care/privacy

Bevestiging moveUP inschrijving Bariatrics