Inschrijvingsformulier Bevestiging moveUP inschrijving Bariatrics Jouw land?*België - Franstalig gedeelteBelgië - Nederlandstalig gedeelteNederlandVerenigd KoningkrijkAndereWat is de naam van uw ziekenhuis? (BE-NL)*AZ Sint-Elisabeth ZottegemAZ Glorieux RonseAZ DeltaAZ AlmaAZ Maria Middelares (Gent)AZ MolAZ MonicaAZ DamiaanAZ Sint-Jan BruggeAZ Sint-BlasiusAZ HerentalsAZ TurnhoutJan YpermanSint-TrudoUZ GentOTHER HOSPITAL (NOT IN LIST)Wat is de naam van uw ziekenhuis? (BE-FR)*Chirec Braine l'AlleudChirec DeltaCHU LuikGHdCUCL Saint-LucANDER ZIEKENHUIS (NIET IN LIJST)Uw behandelende chirurg raadt aan om wekelijkse begeleiding van een gespecialiseerde kinesitherapeut te krijgen via de moveUP app na uw operatie. Er zal gebruik gemaakt worden van teleconsultaties (€40/week). Dit wordt volledig terugbetaald.* Ik ga akkoord. Ik weiger terugbetaalde kinesitherapeutische begeleiding te krijgen. U zal maandelijks een factuur en getuigschrift krijgen. Deze draagt u binnen bij uw mutualiteit en u zal het volledig bedrag teruggestort krijgen. Meer info hierover in de app.Uw behandelend chirurg raadt opvolging door een kinesitherapeut ten zeerste aan na uw eventuele ingreep. Via de moveUP app kunt u kiezen voor de digitale kinébegeleiding. Teleconsultaties (€40/week) worden gebruikt. Dit wordt volledig terugbetaald. Digitale kinébegeleiding KAN NIET gecombineerd worden met andere fysieke kinesitherapieprogramma's.* Ik ga akkoord om digitale kinébegeleiding te krijgen via de moveUP app en zal bijgevolg geen gebruik maken van het AZ Delta bewegingsprogramma. Ik zal eerst het Fit’R bewegingsprogramma volgen binnen het AZ Delta ziekenhuis en wens daarna de digitale begeleiding te starten. Ik zal naar een privépraktijk gaan. Na mijn 18 kinésessies in de privépraktijk, wens ik digitale kinébegeleiding. Ik ben nog onvoldoende op de hoogte. Gelieve de vraag binnen enkele weken terug te stellen. Geen interesse. U zal maandelijks een factuur en getuigschrift krijgen. Deze draagt u binnen bij uw mutualiteit en u zal het volledig bedrag teruggestort krijgen. Meer info hierover in de app.Naam* Voornaam Achternaam E-mail* Mobiele telefoonnummer* Het gebruik van een activiteitsmeter wordt sterk aanbevolen om uw dagelijkse activiteit bij te houden. Wij raden de Garmin Vivofit 4 aan. Hieronder kun je er een bestellen tegen een waarborg van EUR 69,99. Dit zal worden terugbetaald indien u de activiteitsmeter terugstuurt. Als je al een activiteitsmeter hebt van het merk "Garmin" of "Withings", hoef je geen nieuwe te bestellen. Je kunt je huidige activiteitsmeter koppelen met de app.* Ik wil een activiteitsmeter bestellen tegen een waarborg van EUR 69,99 Ik heb al een Garmin/Withings activiteitsmeter Ik wil geen activiteitsmeter gebruiken De activiteitsmeter wordt in rekening gebracht als waarborg. Als je wilt, kun je het per gewone post naar ons terugsturen, dan maken wij het bedrag (69,99 euro) weer naar je over. Op welk IBAN-nummer kunnen wij het bedrag terugstorten? Adres* Eerste lijn Tweede lijn Stad Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint HelenaSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan Mayen eilandenSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-GeogiëZuid-KoreaZwedenZwitserland Land Heeft u nog vragen over het gebruik van de moveUP applicatie?* Ja Nee Hoe wilt u uw vragen stellen?* Ik wil dat moveUP mij belt om te overleggen Ik zou ze liever in het onderstaande vak indienen Jouw vragen*Wat vind je ervan om met moveUP te beginnen? Ik ben enthousiast! ik ben neutraal ik twijfel Reacties (optioneel)Toestemming* Ik ga akkoord met de privacy-overeenkomst.https://www.moveup.care/privacy