Inschrijvingsformulier – Support bariatrics

Jouw land?*

Wat is de naam van uw ziekenhuis? (BE-NL)*

Wat is de naam van uw ziekenhuis? (BE-FR)*

Uw behandelende chirurg raadt aan om wekelijkse begeleiding van een gespecialiseerde kinesitherapeut te krijgen via de moveUP app na uw operatie. Er zal gebruik gemaakt worden van teleconsultaties (€40/week). Dit wordt volledig terugbetaald.*

Ik ga akkoord.
Ik weiger terugbetaalde kinesitherapeutische begeleiding te krijgen.

U zal maandelijks een factuur en getuigschrift krijgen. Deze draagt u binnen bij uw mutualiteit en u zal het volledig bedrag teruggestort krijgen. Meer info hierover in de app.

Uw behandelend chirurg raadt opvolging door een kinesitherapeut ten zeerste aan na uw eventuele ingreep. Via de moveUP app kunt u kiezen voor de digitale kinébegeleiding. Teleconsultaties (€40/week) worden gebruikt. Dit wordt volledig terugbetaald. Digitale kinébegeleiding KAN NIET gecombineerd worden met andere fysieke kinesitherapieprogramma's.*

Ik ga akkoord om digitale kinébegeleiding te krijgen via de moveUP app en zal bijgevolg geen gebruik maken van het AZ Delta bewegingsprogramma.
Ik zal eerst het Fit’R bewegingsprogramma volgen binnen het AZ Delta ziekenhuis en wens daarna de digitale begeleiding te starten.
Ik zal naar een privépraktijk gaan. Na mijn 18 kinésessies in de privépraktijk, wens ik digitale kinébegeleiding.
Ik ben nog onvoldoende op de hoogte. Gelieve de vraag binnen enkele weken terug te stellen.
Geen interesse.

U zal maandelijks een factuur en getuigschrift krijgen. Deze draagt u binnen bij uw mutualiteit en u zal het volledig bedrag teruggestort krijgen. Meer info hierover in de app.

Naam*

Voornaam Achternaam

E-mail*

Mobiele telefoonnummer*

Het gebruik van een activiteitsmeter wordt sterk aanbevolen om uw dagelijkse activiteit bij te houden. Wij raden de Garmin Vivofit 4 aan. Hieronder kun je er een bestellen tegen een waarborg van EUR 69,99. Dit zal worden terugbetaald indien u de activiteitsmeter terugstuurt. Als je al een activiteitsmeter hebt van het merk "Garmin" of "Withings", hoef je geen nieuwe te bestellen. Je kunt je huidige activiteitsmeter koppelen met de app.*

Ik wil een activiteitsmeter bestellen tegen een waarborg van EUR 69,99
Ik heb al een Garmin/Withings activiteitsmeter
Ik wil geen activiteitsmeter gebruiken

De activiteitsmeter wordt in rekening gebracht als waarborg. Als je wilt, kun je het per gewone post naar ons terugsturen, dan maken wij het bedrag (69,99 euro) weer naar je over. Op welk IBAN-nummer kunnen wij het bedrag terugstorten?

Adres*

Eerste lijn Tweede lijn Stad Postcode Land

Heeft u nog vragen over het gebruik van de moveUP applicatie?*

Ja
Nee

Hoe wilt u uw vragen stellen?*

Ik wil dat moveUP mij belt om te overleggen
Ik zou ze liever in het onderstaande vak indienen

Jouw vragen*

Wat vind je ervan om met moveUP te beginnen?

Ik ben enthousiast!
ik ben neutraal
ik twijfel

Reacties (optioneel)

Toestemming*

Ik ga akkoord met de privacy-overeenkomst.

https://www.moveup.care/privacy

Bevestiging moveUP inschrijving Bariatrics